吉林江源煤業(yè)有限責任公司“7.30”頂板事故調查報告
2018年7月30日14時6分，吉林江源煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱江源煤業(yè))-675m東翼回風巷開拓工作面，發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失108萬元。
7月30日，吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局、白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白山市江源區(qū)政府、白山市江源區(qū)公安局、白山市江源區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到江源煤業(yè)事故報告后趕赴現(xiàn)場，指導事故搶險救援和善后處理工作。
7月31日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局副局長周瑞新任組長，白山市江源區(qū)政府、安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會等相關部門人員組成的江源煤業(yè)“7?30”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調查取證和技術分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位、有關責任者的處理建議及事故防范措施，經(jīng)事故調查組共同研究形成了事故調查報告，報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
江源煤業(yè)隸屬通化礦業(yè)(集團)有限公司，為省屬國有重點煤礦，位于吉林省白山市江源區(qū)境內。礦井核定生產(chǎn)能力120萬噸/年，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證及工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內。
礦井為立井開拓，通風方式為中央并列抽出式，高瓦斯礦井，煤質為焦煤，煤塵具有爆炸性。全礦現(xiàn)有職工2487名，2018年1至6月原煤產(chǎn)量35.19萬噸。
(二)事故發(fā)生地點概況
該礦-675m東翼回風巷開拓工作面巖性為白色砂巖，夾雜部分黑色頁巖，掘進方式為放炮掘進，巷道為半圓拱形，正頂中心高度3.1米，寬3.6米，采用錨網(wǎng)噴漿支護，臨時支護方式為錨桿上“大拍”(寬0.7米，長0.8米護頂鐵板)支護。接班時，工作面支護噴漿到正頭，掛網(wǎng)距工作面正頭留有200mm左右間距。事故發(fā)生時，事故工作面臨時支護已撤下，工作面正頭有2根錨桿未掛錨盤，距工作面正頭1.8米有5根錨桿未掛錨盤。
二、事故經(jīng)過及搶險、善后、應急評估等情況
(一)事故簡要經(jīng)過
2018年7月30日白班，江源煤業(yè)當班出勤514人，由總會計師張志清、機電副總王發(fā)群帶班入井。-675m東翼回風巷開拓工作面當班出勤6人，由副隊長盧希輝召開班前會議，安排-675m東翼回風巷開拓工作面正常掘進。7時50分工人入井，8時30分到達-675m東翼回風巷開拓工作面。當班出勤的6人中劉連豐和楊樹友負責打眼，朱少華和孫成文負責領釬，楊玉坤和馮祥負責輔助零活。班長劉連豐接班后安排工人正常工作，工作面打眼放炮、排凈炮煙后，班長劉連豐帶領工人檢查工作面，并用風鎬打凈浮石，隨后開始打中心錨桿、并在中心錨桿上上了一個“大拍”，在后排(距工作面正頭遠處)一共打了五根錨桿，在前排(距工作面迎頭近處)打了兩根錨桿，以上七根錨桿均未掛錨盤。這時班長劉連豐撤下臨時支護，安排停止打錨桿眼，準備開始掛網(wǎng)，在等待工人取錨網(wǎng)期間，劉連豐進入空頂區(qū)域，向前排(距工作面迎頭近處)右側的錨桿眼注錨固劑。14時6分左右，在場工人聽到“轟隆”一聲，看見距工作面正頭1米處巷道右側頂部有一塊石頭(長1.68米、寬0.77至0.52米、厚0.4至0.28米)冒落，將劉連豐砸倒。
(二)事故搶救過程
在發(fā)現(xiàn)劉連豐被石頭砸倒后，工人朱少華、孫成文、楊樹友上前去救援，將壓住劉連豐腳部的石頭搬開，找了一塊風筒布，將劉連豐抬起送往地面搶救。搬運到-400m車場時遇到趕來救援的救護隊，于14時55分一起將劉連豐送至地面。15時37分，救護隊將劉連豐送至通礦(集團)公司總醫(yī)院進行搶救，16時15分搶救無效死亡。
(三)報告過程
14時8分，礦值班調度接到工人楊玉坤電話，礦井按時限向白山煤監(jiān)分局、江源區(qū)安監(jiān)局報告了事故情況。
(四)事故的善后情況
事故發(fā)生后，江源煤業(yè)與遇難人員家屬進行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，妥善安撫遇難礦工家屬，保持了社會穩(wěn)定。
(五)事故應急處置評估
事故發(fā)生后企業(yè)能夠積極組織搶救，從事故發(fā)生到救援升井，用時45分鐘，搶救過程中沒有發(fā)生次生事故。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
作業(yè)人員違章進入空頂區(qū)域作業(yè)，頂板巖石冒落將其砸傷致死。
(二)間接原因
1.未認真執(zhí)行《-675m東翼回風巷開拓作業(yè)規(guī)程》規(guī)定。一是作業(yè)人員未按《-675m東翼回風巷開拓作業(yè)規(guī)程》規(guī)定安設2個護頂“大拍”；二是未按規(guī)定的施工順序安設錨網(wǎng)，造成工作面正頭前有1.8米長空頂，作業(yè)人員未采取措施進行處理。
2.現(xiàn)場帶班領導對掘進工作面支護重視不夠，未對支護環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，礦級帶班領導未到采掘工作面進行巡查。
3.礦井管理人員未有效督促落實-675m東翼回風巷開拓工作面支護環(huán)節(jié)風險管控措施。
4.對職工的安全教育不夠深入。一是作業(yè)人員安全意識差，自主保安能力不強，沒有互相制止違章行為；二是對空頂作業(yè)危害性認識不足，違章進入空頂區(qū)域作業(yè)。
(三)事故性質
經(jīng)調查認定這是一起責任事故。
(四)事故類別
頂板事故
1.劉連豐(死者)，群眾，江源煤業(yè)開拓區(qū)班長，負責事故當班工作面現(xiàn)場管理工作。未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定安設2個護頂“大拍”，且未按規(guī)定的施工順序打設錨網(wǎng)，造成工作面正頭前有1.8米長空頂，違章進入空頂區(qū)域作業(yè)，頂板冒落將其砸傷，導致事故發(fā)生，對這起事故負有直接責任。應予以移交司法機關處理，鑒于本人已死亡，不再追究其責任。
2.盧希輝，群眾，江源煤業(yè)開拓區(qū)副隊長，事故當班帶班副隊長，負責事故當班的現(xiàn)場管理工作。在現(xiàn)場帶班期間未對重點作業(yè)環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政撤職處分。
3.韓正巖，群眾，江源煤業(yè)開拓區(qū)副區(qū)長，負責日常管理、思想教育、規(guī)程落實、現(xiàn)場管理等工作。對工人思想教育不夠，未有效督促《作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行，對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政撤職處分。
4.趙世榮，中共黨員，江源煤業(yè)開拓區(qū)區(qū)長，負責該區(qū)全面工作。對工人思想教育不夠，未有效督促落實雙重預防機制，未有效督促《作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行，對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
5.馬百安，中共黨員，江源煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責礦井采掘管理、采掘現(xiàn)場隱患排查治理、監(jiān)督區(qū)隊落實《作業(yè)規(guī)程》等工作，對工人思想教育不夠，未有效督促落實雙重預防機制，未有效督促《作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行，對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政記過處分。
6.張志清，中共黨員，江源煤業(yè)總會計師，事故當班帶班領導，帶班期間負責對井下重點區(qū)域進行監(jiān)督檢查，制止違章行為等工作。未對井下采掘作業(yè)地點進行巡查，對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政記過處分。
7.尹振林，中共黨員，江源煤業(yè)安全副總經(jīng)理，負責全礦隱患排查、安全培訓、督促雙重預防機制落實等工作。對工人思想教育不夠，未有效督促落實雙重預防機制，對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政記過處分。
8.王振學，中共黨員，江源煤業(yè)礦長，負責煤礦的全面工作。未有效對礦井安全管理、職工安全教育、三違整治、雙重預防機制等方面進行督促落實，對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予行政記過處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，即罰款45514元(王振學2017年收入118380元)。
上述人員應當給予黨紀處分的，建議有關黨組織按照干部管理權限給予相應的黨紀處分。
六、對江源煤業(yè)行政處罰的建議
經(jīng)事故調查組調查認定，江源煤業(yè)對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處四十萬元的罰款。
七、事故防范和整改措施的建議
1.各級安全管理人員要認真履行工作職責，吸取事故教訓，對全礦井開展一次隱患大排查，徹底消除安全生產(chǎn)隱患，確保安全生產(chǎn)。
2.各級人員要加強對《作業(yè)規(guī)程》的學習，掌握各作業(yè)環(huán)節(jié)的操作要求和作業(yè)順序，現(xiàn)場作業(yè)人員要嚴格按規(guī)定施工，嚴禁不按《作業(yè)規(guī)程》施工等“三違”行為。
3.加強現(xiàn)場安全管理，提高管理水平。一是區(qū)、隊等一線管理人員跟班作業(yè)時要對