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儀隴縣鑫和引線有限公司“3.19”較大爆炸事故調查報告

 2019年3月19日10時05分,儀隴縣鑫和引線有限公司發(fā)生燃燒爆炸事故,造成3人當場死亡、1人經醫(yī)院搶救無效死亡,直接經濟損失510余萬元。 
  一、基本情況 
 ?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況 

  儀隴縣鑫和引線有限公司(以下簡稱鑫和有限公司),成立于2011年4月19日,位于四川省南充市儀隴縣雙勝鎮(zhèn)火井村,法定代表人彭安政,注冊資本1000萬元人民幣,經濟性質為有限責任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會信用代碼:91511324572764540F,經營范圍為引火線生產、銷售,營業(yè)期限為2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股東楊志強占股78%(2013年下半年,周爽受楊志強邀約,以其妻子張俊華的名義入股53.36萬元,占股2%,2017年分紅10萬元)、周越平占股6%、蔡德容占股5%、鄧安全占股3.5%、張偉占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陳偉強以及林登科各占股1%。公司總經理彭安政,實際控制人楊志強為公司副總經理,分管生產;副總經理周越平,分管安全生產工作,兼安全管理科科長;葉興彬為鞭炮引線區(qū)的技術負責人,張才發(fā)為煙花引線區(qū)的技術負責人。公司下設安全生產辦公室、生產辦公室、財務科、辦公室等職能部門,現有從業(yè)人員78人,配備了2名專職安全管理人員。 

    儀隴縣鑫和引線有限公司(以下簡稱鑫和有限公司),成立于2011年4月19日,位于四川省南充市儀隴縣雙勝鎮(zhèn)火井村,法定代表人彭安政,注冊資本1000萬元人民幣,經濟性質為有限責任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會信用代碼:91511324572764540F,經營范圍為引火線生產、銷售,營業(yè)期限為2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股東楊志強占股78%(2013年下半年,周爽受楊志強邀約,以其妻子張俊華的名義入股53.36萬元,占股2%,2017年分紅10萬元)、周越平占股6%、蔡德容占股5%、鄧安全占股3.5%、張偉占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陳偉強以及林登科各占股1%。公司總經理彭安政,實際控制人楊志強為公司副總經理,分管生產;副總經理周越平,分管安全生產工作,兼安全管理科科長;葉興彬為鞭炮引線區(qū)的技術負責人,張才發(fā)為煙花引線區(qū)的技術負責人。公司下設安全生產辦公室、生產辦公室、財務科、辦公室等職能部門,現有從業(yè)人員78人,配備了2名專職安全管理人員。   公司占地面積約133400m2,各類工房、中轉庫、引線庫等共計116棟,廠房面積共計約7318 m2。 
  2013年12月10日,該公司依法取得了原省安全監(jiān)管局頒發(fā)的《安全生產許可證》,許可證編號為(川)YH安許證字〔2013〕040076,許可范圍為引火線類生產。 
  2016年,該公司申請辦理安全生產許可證延期手續(xù),經四川創(chuàng)安太平科技有限公司進行安全現狀評價為合格,2016年12月7日原省安全監(jiān)管局對該公司頒發(fā)了《安全生產許可證》,許可證編號為(川)YH安許證字〔2016〕040076,許可范圍:引火線類生產,有效期為2016年12月7日至2019年12月6日。 
 ?。ǘ┦鹿使し考白鳂I(yè)流程基本情況 
  1.事故工房基本情況 
  本次事故爆炸工房編號為34號、殉爆工房編號為33號,均為磚混結構,單間獨棟,每棟面積為20m2,危險等級為1.1-2級,用途為繞引/包裝工房,均設置了防護屏障。33號、34號工房定員為1人/棟,定量為15kg/棟,工房內左右兩側分別安裝有繞引(濕引線)設備與復卷(干引線)設備各一套。 
  2. 事故工序作業(yè)流程情況 
  繞引作業(yè)時:搬運工用人力平板車將濕引線圈搬運至繞引/包裝工房,繞引工將濕引線圈繞至木架,再由搬運工用人力平板車搬運至曬場干燥。 
  復卷(包裝)作業(yè)時:搬運工用人力平板車將干燥好的引線木架搬運至繞引/包裝工房側邊防護土堤外,繞引工將含引線的木架搬運至工房內,將曬干的引線從木架上復繞至引線圈上,引線圈繞好后,裝入成品紙箱。當工房內裝滿一件(箱)成品引線后,操作工將其搬運至工房黃線外,再由電瓶車駕駛員轉運至引線中轉庫。 
  由于該工序的定員、定量標準是按照繞引與復卷中的單項作業(yè)核定的,即做繞引時不能做復卷,做復卷時不能做繞引,否則將導致超員、超量。所以,在同一棟工房內嚴禁繞引與復卷工序同時進行作業(yè)。 
 ?。ㄈ┦鹿尸F場勘查情況 
  本次事故造成33號、34號工房及其區(qū)域內的機械設備嚴重損毀,周邊7棟工房的屋蓋均有不同程度受損。 
  1.現場炸坑情況 
 ?。?)34號工房有2個炸坑。一個炸坑位于34號工房門口電瓶車尾部下方,該炸坑長0.65米、寬0.75米、深0.105米,編號為1號炸坑;另一個炸坑位于距34號工房門口炸坑4.3米處的防護屏障的擋土墻跟邊上,該炸坑的長1.2米、寬0.95米、深0.22米,編號為2號炸坑。 
 ?。?)33號工房有1個炸坑。該炸坑位于33號工房門口前方4.8米處的防護屏障的擋土墻跟邊上,長2米、寬1米、深0.18米,編號為3號炸坑。 
  2.事故現場電瓶車情況 
  該電瓶車電池組及電機不符合安全要求。該電瓶車頭朝外,尾部靠近工房門左墻處,車前輪與車身約呈20度角斜向右前方,呈倒車狀。 
  ①34號工房損毀的電瓶車及該企業(yè)其他同型號電瓶車存在的安全隱患:電池接線柱裸露,電池組無防護隔離措施,電源開關漏電保護不到位;電機使用為非防爆電機,電瓶車電氣線路老化等。 
  3.事故當天天氣情況 
  2019年3月19日10時左右,天氣晴朗,廠區(qū)氣溫18.6℃,濕度64%。 
 ?。ㄋ模z驗檢測情況 
  (1)檢驗情況。經四川省公安廳物證鑒定中心對火藥炸藥及其爆炸殘留物進行檢驗,炸藥成分為高氯酸鉀和單質碳。 
  (2)檢測情況。經四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質量檢測站對兩卷紙引線樣品進行藥物成份定性分析,樣品中含有高氯酸根離子、苯二甲酸根離子、鉀離子,樣品每卷長度分別為1237.9m、1238.4m,每米平均含藥量為1.0771g;通過撞擊感度實驗,樣品藥物撞擊感度為18%;通過摩擦感度實驗,樣品藥物摩擦感度為72%。 
  經四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質量檢測站對紙引線(燃燒殘留引火線)樣品進行藥物成份定性分析,樣品中含有高氯酸根離子、苯二甲酸根離子、鉀離子,每米平均含藥量為1.3874g。 
  二、事故發(fā)生經過及應急救援情況 
  (一)事故發(fā)生經過 

  2019年3月19日7時,鑫和有限公司各工序作業(yè)人員陸續(xù)開始上班。繞復引工華遠平、陽奉珍分別在33號、34工房從事繞引與復引操作,主要把濕引線繞到木架上,把干引線復卷到引線卷,并把引線卷裝入成品紙箱;搬運工唐勝雙負責33號、34號工房半成品的搬運工作,把繞有濕引的木架搬運到曬場晾干,并把晾干了的引線木架搬運到繞引包裝工房;電瓶車司機李云龍負責把33號、34號、35號、36號工房成品引線搬運到引線中轉庫。8時40分,鑫和有限公司法定代表人彭安政、副總經理周越平分別在鞭炮引線和煙花引線生產區(qū)進行巡查。 
  10時5分,李云龍駕駛電瓶車進入正在進行繞(復)引作業(yè)的34號工房門口,在倒車過程中因操作不當,造成34號工房門口存放的引線發(fā)生燃燒爆炸,致使34號工房后部的大量濕引線及部分干引線發(fā)生燃爆,隨即33號工房發(fā)生殉爆。 
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  事故發(fā)生后,彭安政、周越平分別給楊志強打電話報告了事故,并疏散作業(yè)人員,組織滅火,隨即鑫和有限公司員工撥打了110、120電話報警。楊志強和轄區(qū)派出所民警趕到事故現場開展初步處置工作。 
  儀隴縣政府第一時間啟動了應急響應,根據縣委書記、縣長(在外出差)指示,常務副縣長李虹波等縣級領導帶領應急管理、公安、衛(wèi)健等部門趕赴事故現場,進行了應急處置,現場成立了應急救援、善后處理、協(xié)助調查、政策宣傳、輿情處置、維護社會穩(wěn)定6個工作組,開展了搶救傷員、信息核實、落實管控、部署善后等工作。 
  接到事故報告后,市委市政府領導高度重視,市委書記宋朝華批示要求迅速開展現場救援和善后處置,全力搶救傷員,全面查清事故原因;市委副書記、市長吳群剛批示要求抓好善后處置和事故調查工作,盡最大努力減少損失,扎實抓好傷員救治、死者家屬安撫等各項工作,穩(wěn)妥有序處理事故,同時,針對時節(jié)特點,突出重點難點,對全市煙花爆竹行業(yè)立即組織全覆蓋大排查大整治,舉一反三,汲取教訓,切實抓好各項安全工作,確保人民群眾生命財產安全。市委常委、常務副市長潘國華,市政府副市長、市公安局局長劉作鴻帶領市政府辦、市紀委監(jiān)委、市應急管理局、市公安局等部門領導及有關人員立即趕赴現場,組織指揮事故應急救援、善后處置和事故現場勘查工作。應急管理部、省應急管理廳分別派出工作組趕赴事故現場,指導事故現場處置和調查工作。 
  事故現場基本穩(wěn)定后,救援人員發(fā)現唐勝雙死于34號工房外的電瓶車下;陽奉珍死于34號工房內;李云龍受傷倒在34號工房外防爆墻(與33號工房之間的防護屏障)處;華遠平死于33號工房安全出口附近處。“120”救護車第一時間將傷者李云龍送往儀隴縣人民醫(yī)院進行搶救,3名死者遺體被及時送往儀隴縣殯儀館。同時,儀隴縣對事故現場進行全面管控,設置警戒線及警示標志,落實專門警力,實施事故現場及周邊道路等外圍警戒隔離,組織專家對廠區(qū)危險物進行全面排查,逐一落實臨時管控措施。 
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  1.陽奉珍,女,54歲,家住四川省儀隴縣雙勝鎮(zhèn)競賽村三組17號,身份證號碼:xxx,鑫和有限公司繞復引工, 2017年10月13日取得特種作業(yè)操作證,在本次事故中當場死亡。 
  2.唐勝雙,男,63歲,家住四川省儀隴縣復興鎮(zhèn)興貿街18號,身份證號碼:xxx,鑫和有限公司搬運工,未取得特種作業(yè)操作證,在本次事故中當場死亡。 
  3.華遠平,男,64歲,家住重慶市梁平縣聚奎鎮(zhèn)高碑村4組7號,身份證號碼:xxx,鑫和有限公司繞復引工,未取得特種作業(yè)操作證,在本次事故中當場死亡。 
  4.李云龍,男,35歲,家住四川省儀隴縣三蛟鎮(zhèn)頂山村八組39號,身份證號碼:xxx、 ,鑫和有限公司搬運工(電瓶車司機),未取得特種作業(yè)操作證;在事故中受傷,經醫(yī)院搶救無效于當日18時死亡。 
  (四)事故善后處置情況 
  儀隴縣抽調鄉(xiāng)鎮(zhèn)、人社、司法等部門和單位人員,成立了4個事故善后處置工作專班,一對一全力安撫遇難者家屬,穩(wěn)妥做好后勤接待、賠償協(xié)議磋商簽訂等事宜;組織制定鑫和引線有限公司“3.19”爆炸事故信訪維穩(wěn)應急預案,確保有效防范和處置不穩(wěn)定群體性事件;及時通過縣政府門戶網站向社會公開發(fā)布事故信息,防止發(fā)生網絡輿情炒作和散播虛假信息等情況。 
  截至3月22日12時,鑫和有限公司分別與4名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議;4名死者遺體已于3月24日前火化完畢。 
 ?。ㄎ澹S區(qū)余藥處置情況 
  儀隴縣政府成立由應急、公安、相關鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關人員組成的駐廠聯(lián)合工作組,全面負責廠區(qū)管理事務,并組織專家對廠區(qū)各工房、中轉庫危險物進行全面排查。儀隴縣政府聘請具有資質的湖南豐信焰火公司對鑫和有限公司廠區(qū)危險物質進行全面排查并安全有序處置。湖南豐信焰火公司按要求制訂了處置方案,該處置方案經儀隴縣政府組織專家評審通過后,由儀隴縣公安局依法組織銷毀,銷毀工作于2019年4月29日全面結束。 
  (六)應急救援評估 
  事故發(fā)生后,鎮(zhèn)、縣兩級政府均在20分鐘內接到事故報告,證明信息處理及時,沒有遲報、瞞報、漏報現象;從兩級政府均在第一時間啟動了應急預案,相關人員趕赴現場,并采取了相應的應急措施看,說明應急響應、應急聯(lián)動及時,縣政府調度指揮有效;從設置警戒線、初步探明死亡情況、處理過程、善后工作、輿情控制、宣傳報道、死亡賠償、殘留危險物品銷毀工作看,說明應急處置總體得力、有序、控制有效。 
  三、事故原因和性質 
  (一)直接原因 

  搬運工李云龍駕駛電瓶車違規(guī)進入正在進行繞引/包裝作業(yè)的34號工房門口,在倒車過程中因操作不當,致使電瓶車尾部下方的牙包(后輪驅動電機和減速機機械部位)與位于34號工房外1號爆炸點位置的引線產品發(fā)生摩擦,導致1號炸點的引線發(fā)生燃爆。 
 ?、佟稛熁ū窆こ淘O計安全規(guī)范》(GB 50161—2009)7.2.5 機動車不應直接進入1.1級和1.3級建筑物內,裝卸作業(yè)宜在各級危險性建筑物門前不小于2.5m以外處進行。 
  34號工房區(qū)域爆炸后,爆炸波通過34號與33號之間的通道走廊(違規(guī)放置有引線),導致位于33號工房的3號爆炸點引線發(fā)生殉爆,形成第二次燃爆。 
 ?。ǘ╅g接原因 
  1.鑫和有限公司未履行安全生產主體責任,現場管理混亂,事故隱患突出。 
 ?。?)未落實安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,致使隱患排查治理流于形式。鑫和有限公司未明確各崗位的責任人員、責任范圍、責任清單,法定代表人彭安政、實際控制人楊志強及安全生產管理人員不清楚其安全生產管理職責,從業(yè)人員不清楚自己的崗位安全職責;未落實進出廠登記制度,從業(yè)人員上下班簽到不全,且部份從業(yè)人員上班簽到時上下班一起簽;34號工房監(jiān)控設施無法正常使用,無任何信息;濕式制引中轉庫房無人管理、登記、分發(fā)半成品,由繞引工自己領取,且無人監(jiān)督;繞復引工房濕引和復引違規(guī)同時進行操作;隱患排查治理臺賬、安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制臺賬弄虛作假。 
 ?、佟稛熁ū裆a經營安全規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第93號)第六條 生產企業(yè)、批發(fā)企業(yè)應當建立健全全員安全生產責任制,建立健全安全生產工作責任體系,制定并落實符合法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。  
 ?、凇稛熁ū裆a經營安全規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第93號)第十七條 生產企業(yè)、批發(fā)企業(yè)應當建立從業(yè)人員、外來人員、車輛進出廠(庫)區(qū)登記制度,對進出廠(庫)區(qū)的從業(yè)人員、外來人員、車輛如實登記記錄,隨時掌握廠(庫)區(qū)人員和車輛的情況。禁止無關人員和車輛進入廠(庫)區(qū)……。 
 ?、邸稛熁ū裆a經營安全規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第93號)第十六條第二款 
  生產企業(yè)、批發(fā)企業(yè)的危險品生產區(qū)、總倉庫區(qū),應當確保二十四小時有人值班,并保持監(jiān)控設施有效、通信暢通。 
  (2)違規(guī)超員超量生產。34號工房定員1人,從死傷者位置分布分析,該工房防護屏障所在區(qū)域內實為3人。33號工房定量為15kg,但從 33號工房監(jiān)控視頻畫面暴露,事故發(fā)生前,每臺架子上正在繞制的引線卷12個(兩臺共兩個木架,分成24卷),工房左側防護屏障邊有1個帶引線木架,搬運工運來帶引線木架8件(按6kg/件計);因此按該工房11個帶引線木架計,再結合存放于其他部位的藥量,該工房共有藥量約80kg,為工房定量的5.33倍。 
  通過視頻類比,發(fā)現與34號工房相同工藝的36號工房(未發(fā)生事故)嚴重超量,除每臺架子上的正在繞制的12個引線卷(兩套設備共24卷,合計約12kg藥量)外,還存有成品干引線8件(24卷/件,500m/卷),約為72kg藥量;另有繞有濕引的木架2架,按6kg/件計,約為12kg。匯總計算推測該工房的總存藥量約為120kg,是定量(36號工房定量為15kg)的8倍。 
 ?。?)危險工序作業(yè)使用無特種作業(yè)操作資質人員。事故中死亡的4名危險工序作業(yè)人員,僅陽奉珍持有特種作業(yè)操作證 
  ①《煙花爆竹作業(yè)安全技術規(guī)程》(GB 11652-2012)第6.6條“紙引火線上漿、繞引每棟工房定員2人,定量15千克,單人單間,引錠與人應分離,隔墻應密封”。 
  根據四川創(chuàng)安太平科技有限公司《安全現狀評價報告》(2016年9月)中的安全技術參數表核定,高氯酸鉀紙引線繞引/包裝工房定員為1人/棟,定量為15kg/棟。 
 ?、谑鹿拾l(fā)生后,公安部門提取了鑫和有限公司生產廠區(qū)監(jiān)控錄像數據硬盤6個,并進行了恢復讀取,有3個通道無視頻,經檢查視頻監(jiān)控設施未正常工作。經查,34號工房視頻監(jiān)控設施在3月15日就不能正常使用,故調查組未能提取到34號工房的視頻監(jiān)控資料。 
 ?、邸短胤N作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第30號)附件 
  特種作業(yè)目錄10煙花爆竹安全作業(yè) 指從事煙花爆竹生產、儲存中的藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、搬運等危險工序的作業(yè)。10.3引火線制造作業(yè) 指從事引火線的制引、漿引、漆引、切引等作業(yè)。 
  外,其他3人均無特種作業(yè)操作證。 
 ?。?)未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓。鑫和有限公司未按照國家有關規(guī)定對新進從業(yè)人員李云龍等進行“三級” 安全生產教育和培訓,只安排人帶李云龍熟悉電瓶車在廠區(qū)運行線路后就安排其上崗;2019年春節(jié)后復工,該公司計劃安排3天時間對從業(yè)人員進行安全教育培訓,實際只是3月1日下午召開安全會,以會代訓進行培訓,由于當時回廠人員較少,該公司就用以前開會簽名(未填寫時間)作為復工培訓名冊應付安全檢查。 
  2.雙勝鎮(zhèn)日常安全檢查流于形式,未及時發(fā)現并消除重大生產安全事故隱患。 
  在日常安全檢查中,雙勝鎮(zhèn)安辦未對鑫和有限公司開展從業(yè)人員資格情況檢查,也未發(fā)現長期存在大量使用無從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產教育培訓記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問題;且未按要求落實駐廠安全監(jiān)管員制度。 
  3.儀隴縣應急管理局未認真履行安全監(jiān)管職責,未依法督促 
 ?、?017年10月13日,陽奉珍經培訓考核合格取得煙花爆竹安全作業(yè)特種作業(yè)操作證。 
  2017年8月5日-8月14日,陽奉珍參加了四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質量監(jiān)測站舉辦的2017年第十一期特種作業(yè)人員培訓,培訓時間72學時;2017年8月14日上午9時,陽奉珍在四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質量監(jiān)測站機考室參加機考;2017年8月14日下午1時30分,陽奉珍在四川省煙花爆竹安全監(jiān)督質量監(jiān)測站實作模擬考場參加實際操作考試,理論和實際操作考核合格。 
 ?、凇吨腥A人民共和國安全生產法》第二十五條第一款 生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。 
  《生產經營單位安全培訓規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第3號,第63號、第80號修正)第十三條 第二款煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹、金屬冶煉等生產經營單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓時間不得少于72學時,每年再培訓的時間不得少于20學時。 
  企業(yè)及時消除重大生產安全事故隱患。 
  儀隴縣應急管理局(原儀隴縣安全監(jiān)管局)未認真對鑫和有限公司特種作業(yè)人員持證上崗情況開展檢查,致使本應發(fā)現該公司存在長期大量使用無從業(yè)資格工人的情況而沒有及時發(fā)現;未對安全教育培訓真實性、培訓學時等情況進行核查;未嚴格按照《煙花爆竹作業(yè)安全技術規(guī)程》的規(guī)定,督促鑫和有限公司及時發(fā)現并消除超員超量的重大安全事故隱患。 
  4.儀隴縣委政府未有效督促應急管理局正確履行安全生產管理職責。 
  儀隴縣委政府未進一步牢固樹立安全發(fā)展理念,安全發(fā)展紅線意識較為淡薄,未有效督促儀隴縣應急管理局正確履行安全監(jiān)管職責,及時發(fā)現和督促消除鑫和有限公司存在的重大安全事故隱患。 
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  經調查認定,儀隴縣鑫和引線有限公司“3?19”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。 
  四、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議 
 ?。ㄒ唬┙ㄗh免于責任追究人員 
  1.李云龍,男,駕駛電瓶車違規(guī)進入正在進行繞(復)引作業(yè)的34號工房門口,在倒車過程中因操作不當,致使電瓶車尾部下方的牙包(后輪驅動電機和減速機機械部位)與位于34號工房外的引線產品發(fā)生摩擦,導致事故發(fā)生,因此對事故發(fā)生應負主要直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  2.唐勝雙,男,在搬運半成品過程中,未按照定量要求轉運半成品,造成33號、34號工房存放藥量超過定量規(guī)定,因此對事故發(fā)生應負重要直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  3.陽奉珍,女,在34號工房同時進行繞復引作業(yè),造成34號工房存放藥量超過定量規(guī)定,因此對事故發(fā)生應負一般直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  4.華遠平,男,在33號工房同時進行繞復引作業(yè),造成33號工房存放藥量超過定量規(guī)定,因此對事故發(fā)生應負一般直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  (二)建議追究刑事責任人員 
  1.楊志強,男,鑫和有限公司實際控制人,分管生產的副總經理,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關依法處理。 
  2.彭安政,男,鑫和有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機依法處理。 
  3.周越平,男,鑫和有限公司副總經理,分管安全生產 
  工作,兼任安全生產管理科科長,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關依法處理。 
  4.周爽,中共黨員,儀隴縣應急管理局(原安全監(jiān)管局)危險化學品安全監(jiān)督股負責人。周爽作為鑫和有限公司安全生產監(jiān)督管理直接責任人,參與入股該企業(yè),不正確履行監(jiān)管職責,對該公司長期大量使用無從業(yè)資格工人、安全教育培訓造假、藥物超量等重大事故隱患,未及時發(fā)現、督促辦理、采取措施。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條、二十九條、九十四條和《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定,擬給予其開除黨籍、開除公職處分,并移送檢察機關審查起訴。 
  (三)建議給予黨紀、政務和組織處理人員 
  1.李小紅,雙勝鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)安辦主任,在對鑫和有限公司開展安全生產檢查時,未發(fā)現其長期存在大量使用無從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產教育培訓記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問題,存在履職不到位的問題,對事故發(fā)生負有直接責任,根據《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第二條、第三條,依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定,擬給予其政務記過處分。 

  2.毛盛杜,中共黨員,雙勝鎮(zhèn)黨委委員、政府副鎮(zhèn)長,分管安全工作,在對鑫和有限公司開展安全生產檢查過程中,未對作業(yè)人員的從業(yè)資格情況開展檢查,也未發(fā)現長期存在大量使用無從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產教育培訓記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問題;未按要求落實駐廠安全監(jiān)管員制度,對事故發(fā)生負有主要領導責任,根據《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第二條、第三條、第六條之規(guī)定,擬給予其政務警告處分。 
  3.余茂華,儀隴縣應急管理局(原安全監(jiān)管局)危險化學品安全監(jiān)督股工作人員,在參與對鑫和有限公司進行安全檢查過程中,未正確履行安全生產監(jiān)管職責,對應該發(fā)現且能夠發(fā)現的生產安全事故隱患未能及時發(fā)現,致使未能及時督促消除該公司長期使用無特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規(guī)定開展安全教育培訓和超員超量作業(yè)等重大事故隱患,對該事故負有直接責任,根據《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第二條、第三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定,擬給予其政務記過處分。 
  4.張朝,中共黨員,儀隴縣安全生產監(jiān)察執(zhí)法大隊(以下簡稱執(zhí)法大隊)副大隊長,2018年1月至2019年1月主持大隊工作(大隊長廖文泉脫產掛職二道鎮(zhèn)黨委副書記,工作人員張鑫脫產任二道鎮(zhèn)明光村駐村第一書記),因執(zhí)法大隊開展執(zhí)法檢查需由2名以上具備執(zhí)法資格的人員參與,張朝曾向原縣安全監(jiān)管局反映過多次,要求增派人員參與執(zhí)法,因人員緊缺,原儀隴縣安全監(jiān)管局至事故發(fā)生前未能及時將人員配備到位。因此,執(zhí)法大隊僅在2018年11月19日對鑫和有限公司開展過1次執(zhí)法檢查,未達到2018年安全生產監(jiān)察執(zhí)法計劃規(guī)定的抽查頻次(每季度1次);同時,檢查中也未發(fā)現該公司長期存在大量使用無從業(yè)資格工人等重大生產安全事故隱患,存在安全生產執(zhí)法監(jiān)察履職不到位的問題,副大隊長張朝作為負責人,擬對其進行批評教育。 
  5.王紅雨,中共黨員,儀隴縣應急管理局黨組成員、副局長,2008年6月至今分管煙花爆竹生產經營安全監(jiān)管工作,未正確履行安全生產監(jiān)管職責,未及時發(fā)現和督促鑫和有限公司整改長期使用無特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規(guī)定開展安全教育培訓和超員超量作業(yè)等重大事故隱患,對事故發(fā)生負有主要領導責任,根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定,擬給予其黨內嚴重警告處分并按程序免去其儀隴縣應急管理局黨組成員、副局長職務。 
  6.彭安林,中共黨員,儀隴縣應急管理局局長,主持全面工作,未認真督促?;?、執(zhí)法大隊依法對鑫和有限公司開展安全執(zhí)法檢查,未及時發(fā)現和督促其整改長期使用無特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規(guī)定開展安全教育培訓和超員超量作業(yè)等重大事故隱患,對事故負有重要領導責任,根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定,擬給予其黨內警告處分。 
  7.吳翰林,中共黨員,南充市本屆人大代表,儀隴縣政府副縣長,2019年2月至今協(xié)助分管全縣安全生產工作,對重點行業(yè)安全生產工作督促檢查不到位,對本次事故負有重要領導責任。鑒于其任職時間短,協(xié)助分管安全工作僅1個月,在事故發(fā)生后,積極主動參與善后處理工作,防止次生事故發(fā)生。根據《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條,《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條、第十九條之規(guī)定,擬對其進行批評教育。 
  8.李虹波,中共黨員,儀隴縣本屆人大代表,儀隴縣委常委、常務副縣長,分管安全生產工作,未認真督促縣主管部門履職,對全縣危化品行業(yè)未開展全覆蓋檢查,特別是對鑫和有限公司重大安全隱患情況掌握了解不深入、不細致,導致本次事故發(fā)生,負有主要領導責任。鑒于其本人在事故發(fā)生后,主動作為、積極參與善后處置工作,較短時間內妥善處理賠付、死者家屬安撫,有效防止次生事故發(fā)生,未造成不良社會影響。根據《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條,《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條、第十九條之規(guī)定,擬對其進行誡勉談話。 
  (四)建議給予行政處罰人員 
  1.周越平,男,鑫和有限公司副總經理,分管安全生產工作,兼任安全生產管理科科長,未履行安全生產管理職責,對事故發(fā)生負有重要管理責任,根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議由市應急管理局報省應急管理廳依法撤銷周越平安全生產管理知識和能力考核合格證。 
  2.陳然,女,鑫和有限公司專職安全員,負責收集整理安全生產管理資料工作,編造虛假的安全生產教育培訓記錄,對事故發(fā)生負有一般管理責任,根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議由市應急管理局報省應急管理廳依法撤銷陳然安全生產管理知識和能力考核合格證。 

 ?。ㄎ澹┙ㄗh給予行政處罰單位 
  儀隴縣鑫和引線有限公司未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓,使用無特種作業(yè)操作證人員從事煙花爆竹危險工序作業(yè),未采取技術、管理措施,及時發(fā)現并消除超員超量生產、安全規(guī)章制度和操作規(guī)程不落實等事故隱患,對事故發(fā)生負有主要管理責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項的規(guī)定,建議由市應急管理局給予行政處罰;同時建議由儀隴縣人民政府依法予以關閉。 
  (六)其他處理建議 
  責成儀隴縣委、縣政府向市委、市政府作出深刻檢討,儀隴縣應急管理局向儀隴縣委、縣政府作出深刻檢討,并舉一反三,引以為戒,采取有力措施,避免類似事故再次發(fā)生。 
  五、事故防范和整改措施 
  針對事故暴露出的問題,為深刻汲取事故教訓,強化煙花爆竹企業(yè)安全管理,市紀委監(jiān)委專門拍攝了事故警示教育片,加強對全市安全生產監(jiān)管干部警示教育,從緊從嚴壓實安全生產責任,抓好各項安全工作落實落地。同時,為防范遏制同類事故再次發(fā)生,提出以下具體整改措施: 

 ?。ㄒ唬┻M一步強化安全紅線意識 
  各地、各有關部門要進一步牢固確立安全發(fā)展的科學理念,以對黨和人民高度負責的精神,始終堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,要按照《南充市黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》,切實擔起“促一方發(fā)展,保一方平安”的政治責任,切實把安全生產責任制落到實處;要堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責,堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全,認真分析研判安全風險,研究解決具體困難,落實風險防范措施,通過組織暗查暗訪、督導促檢查等方式,加強對本行政區(qū)域內煙花爆竹生產經營單位安全生產狀況的監(jiān)督檢查,對發(fā)現的事故隱患和違法行為,要立即督促有關單位及時處置和排除。 
  (二)進一步深化煙花爆竹安全專項整治 
  各地要組織對轄區(qū)煙花爆竹生產企業(yè)開展定員、定量執(zhí)行情況的專項檢查,嚴厲打擊超許可范圍、超人員、超藥量和擅自改變工房用途的違法違規(guī)行為;加強危險工(庫)房、重點作業(yè)場所視頻監(jiān)控、智能識別等技防手段的運用,嚴防生產現場粉塵積聚和監(jiān)控、報警設施失靈等問題;督促企業(yè)嚴格按照《煙花爆竹工程設計安全規(guī)范》(GB50161-2009)、《煙花爆竹作業(yè)安全技術規(guī)程》(GB11652-2012)等強制性標準規(guī)范開展生產經營活動,嚴防超能力突擊生產;建立安全檢查臺賬,對檢查發(fā)現的“三超一改”違法違規(guī)行為,依據《煙花爆竹生產經營安全規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第93號)第三十八條的規(guī)定,一律依法按規(guī)定上限處罰。 
 ?。ㄈ┻M一步提升煙花爆竹作業(yè)人員專業(yè)素質 
  切實提高煙花爆竹從業(yè)人員自我安全保護的意識和能力,從源頭上遏制煙花爆竹事故,煙花爆竹生產經營單位要按照《安全生產法》、《煙花爆竹安全管理條例》和《生產經營單位安全培訓規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章,建立健全安全培訓制度,加強對新進員工的安全教育培訓,保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急處置所需的知識和技能后。有培訓條件的,要自己組織對職工特別是從事藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、搬運等危險工序作業(yè)人員的培訓;沒有培訓條件的,要按照有關部門的要求,組織職工到有關部門確定的培訓機構進行培訓。 
  各級應急管理部門要加強培訓的組織協(xié)調,積極創(chuàng)造條件,組織開展“送教上門”活動,并要強化對安全培訓情況的監(jiān)督檢查,督促企業(yè)落實對煙花爆竹從業(yè)人員的安全培訓。 
  (四)進一步加強安全風險管控 
  各地要根據煙花爆竹行業(yè)特點,加強對煙花爆竹企業(yè)主要負責人、安全管理人員、危險工序從業(yè)人員、特種作業(yè)人員安全培訓及全員教育培訓情況和員工持證上崗情況;安全生產主體責任落實情況,企業(yè)安全生產責任制、安全生產管理制度、操作規(guī)程是否健全并有效落實;職工出入廠登記管理制度和藥物領用登記管理制度等各項制度建立及落實情況,安全生產操作規(guī)程制定及執(zhí)行情況;《煙花爆竹企業(yè)保障生產安全十條規(guī)定》落實情況,特別是“三庫四防”(中轉庫、藥物總庫、成品總庫和防爆、防火、防雷、防靜電)達標情況;煙花爆竹監(jiān)控設施是否符合《煙花爆竹企業(yè)監(jiān)控系統(tǒng)通用技術條件》,確保對1.1級工房、藥物、半成品、成品倉庫的出入口,工作人員5人以上的工房等實施全面監(jiān)控,達到杜絕“三超一改”、違章作業(yè)、違規(guī)進入等情況發(fā)生,達到監(jiān)控保存在30日且能完全回放功能要求,達到保障安全生產目的。企業(yè)是否存在分包轉包、“三超一改”、貼牌生產假冒產品等違法違規(guī)行為;帶藥危險工序是否使用超齡員工,是否執(zhí)行高溫雷雨等惡劣天氣停產制度;隱患排查自查自改制度落實情況,是否依法建立臺賬,達到自查、自改、自報和閉環(huán)管理;是否執(zhí)行產品流向信息管理制度、產品出廠時嚴格查驗購貨方煙花爆竹運輸資質和運輸證等合法手續(xù);使用的電瓶車是否符合國家標準,電氣線路是否規(guī)范,通行路線不得進入1.1級防爆區(qū)域內,是否定期清理工房內藥物粉塵。 
 ?。ㄎ澹┻M一步督促企業(yè)全面履行安全生產主體責任 
  煙花爆竹生產經營單位要認真汲取本次事故教訓,舉一反三,切實抓好安全生產工作。一是建立健全覆蓋企業(yè)各層級、各部門、各類人員的全員崗位安全生產責任制,全面落實領導責任、部門責任和全員責任,明確各崗位的責任人員、責任范圍、責任清單,健全并落實企業(yè)安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。二是加強安全生產教育培訓工作,對從業(yè)人員按照規(guī)定組織開展安全生產教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須具備特種崗位作業(yè)的專業(yè)技能,持證上崗。 
  (六)進一步加強作業(yè)現場的生產安全管理 
  針對煙花爆竹行業(yè)的高危性,生產經營單位要遵從“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,確保作業(yè)現場的絕對安全。加強對工房人員配置、藥物定量、成品和半成品存放的管理,嚴禁在同一工房內同時進行繞復引作業(yè),嚴禁在搬運作業(yè)過程中對成品和半成品碰撞、拖拉、摩擦、翻滾和震動,嚴禁煙花爆竹運輸車輛在搬運作業(yè)過程中不按規(guī)定停放,切實加強日常安全檢查,采取安全監(jiān)控、巡查檢查等措施,及時發(fā)現、糾正違反操作規(guī)程和規(guī)章制度的行為。 

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